Wenn alltägliche Aufgaben zunehmend schwerfallen und regelmäßig Unterstützung oder Pflege benötigt wird, kann ein Pflegegrad den Zugang zu verschiedenen Leistungen der Pflegeversicherung ermöglichen.
Der Pflegegrad wird nicht automatisch vergeben, sondern muss bei der zuständigen Pflegekasse beantragt werden. Anschließend wird der Unterstützungsbedarf im Rahmen einer Begutachtung festgestellt.
Wir möchten Ihnen auf dieser Seite verständlich erklären, wie Sie einen Pflegegrad beantragen, wie die Begutachtung abläuft und was Sie tun können, wenn sich ein bestehender Pflege- oder Unterstützungsbedarf erhöht hat.
Bei Fragen rund um die ambulante Versorgung stehen wir Ihnen in Schneeberg und Umgebung gerne als Ansprechpartner zur Verfügung.
Wer kann einen Pflegegrad beantragen?
Einen Pflegegrad können Menschen beantragen, deren Selbstständigkeit oder Fähigkeiten aus gesundheitlichen Gründen beeinträchtigt sind und die deshalb im Alltag Unterstützung benötigen.
Entscheidend ist dabei nicht allein eine bestimmte Erkrankung oder Diagnose. Bei der Begutachtung wird vielmehr betrachtet, wie selbstständig der Alltag noch bewältigt werden kann und in welchen Bereichen regelmäßig Hilfe erforderlich ist.
Voraussetzung für Leistungen der Pflegeversicherung ist außerdem, dass die Beeinträchtigungen voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen und die gesetzlich festgelegte Schwere erreichen.
Ein Antrag kann sowohl bei einem erstmalig auftretenden Pflegebedarf als auch dann gestellt werden, wenn sich eine bestehende Pflegesituation deutlich verändert hat.
Wie beantrage ich einen Pflegegrad?
Der Antrag auf einen Pflegegrad wird bei der zuständigen Pflegekasse gestellt. Die Pflegekasse ist bei der jeweiligen Krankenkasse angesiedelt. Der Antrag kann grundsätzlich auch zunächst formlos, beispielsweise telefonisch, gestellt werden. Entscheidend ist, dass Sie der Pflegekasse mitteilen, dass Sie Leistungen der Pflegeversicherung beantragen möchten.
Anschließend erhalten Sie in der Regel weitere Unterlagen von Ihrer Pflegekasse. Nach Eingang des Antrags wird die Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit veranlasst.
Wichtig! Warten Sie mit dem Antrag nicht unnötig lange. Leistungen der Pflegeversicherung werden grundsätzlich ab dem Zeitpunkt der Antragstellung gewährt, sofern die Voraussetzungen für einen Pflegegrad vorliegen.
Wie läuft die Begutachtung ab?
Nach der Antragstellung beauftragt die Pflegekasse eine Begutachtung. Bei gesetzlich Versicherten erfolgt diese in der Regel durch den Medizinischen Dienst (MD). Eine Besonderheit gilt bei der KNAPPSCHAFT: Dort wird die Begutachtung durch den Sozialmedizinischen Dienst (SMD) der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See durchgeführt. Bei privat Versicherten erfolgt die Begutachtung in der Regel durch Medicproof.
Bei der Begutachtung wird festgestellt, wie selbstständig die betroffene Person ihren Alltag noch bewältigen kann und in welchen Bereichen Unterstützung erforderlich ist. Dabei geht es nicht nur um die Körperpflege, sondern um verschiedene Bereiche des täglichen Lebens.
Bewertet werden unter anderem Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, der Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen sowie die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.
Auf Grundlage der Begutachtung wird eine Gesamtbewertung ermittelt. Diese bildet die Grundlage dafür, ob ein Pflegegrad festgestellt wird und welcher der Pflegegrade 1 bis 5 vorliegt.
Wie bereite ich mich auf die Begutachtung vor?
Eine gute Vorbereitung hilft dabei, dass die tatsächliche Pflegesituation möglichst realistisch eingeschätzt werden kann. Entscheidend ist nicht, wie ein besonders guter Tag aussieht, sondern welche Unterstützung im Alltag regelmäßig benötigt wird.
Hilfreich ist es, wenn Sie sich vor dem Termin einige Tage lang notieren, bei welchen Tätigkeiten Hilfe erforderlich ist. Dazu können zum Beispiel Waschen, Duschen, Ankleiden, Toilettengänge, Essen und Trinken, Mobilität, Medikamenteneinnahme oder der Umgang mit gesundheitlichen Einschränkungen gehören.
Auch Schwierigkeiten mit Orientierung, Erinnerung, Kommunikation, Ängsten, Unruhe oder der selbstständigen Tagesgestaltung sollten angesprochen werden, wenn sie im Alltag eine Rolle spielen.
Halten Sie außerdem wichtige Unterlagen bereit, zum Beispiel Medikamentenplan, Arztberichte, Krankenhaus- oder Reha-Unterlagen sowie vorhandene Hilfsmittel. Wenn Angehörige regelmäßig bei der Pflege unterstützen, ist es sinnvoll, wenn diese beim Termin ebenfalls dabei sind und die Alltagssituation ergänzen können.
Wichtig: Beschönigen Sie die Pflegesituation nicht. Entscheidend ist, dass der tatsächliche Unterstützungsbedarf bei der Begutachtung deutlich wird.
Was passiert nach der Begutachtung?
Nach der Begutachtung erstellt der zuständige Begutachtungsdienst ein Gutachten mit einer Empfehlung zum Pflegegrad. Die endgültige Entscheidung trifft anschließend die Pflegekasse.
Sie erhalten von Ihrer Pflegekasse einen schriftlichen Bescheid, aus dem hervorgeht, ob ein Pflegegrad anerkannt wurde und welcher Pflegegrad festgestellt wurde. Das Pflegegutachten wird grundsätzlich ebenfalls übermittelt, sofern der Versicherte der Übersendung nicht widerspricht.
Mit einem anerkannten Pflegegrad können – abhängig vom jeweiligen Pflegegrad und der persönlichen Pflegesituation – verschiedene Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden. Dazu gehören beispielsweise Pflegegeld, Pflegesachleistungen, Entlastungsleistungen, Pflegehilfsmittel oder Leistungen zur Unterstützung des Wohnumfeldes.
Sind Sie mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden, können Sie gegen den Bescheid Widerspruch einlegen. Die Widerspruchsfrist beträgt grundsätzlich einen Monat nach Bekanntgabe des Bescheids.
Was tun, wenn sich der Pflegebedarf erhöht?
Ein bestehender Pflegegrad ist nicht dauerhaft festgeschrieben. Wenn sich der Gesundheitszustand oder die Selbstständigkeit verschlechtert und dadurch regelmäßig mehr Unterstützung im Alltag erforderlich wird, kann bei der Pflegekasse eine Höherstufung des Pflegegrades beantragt werden.
Nach dem Antrag wird erneut geprüft, ob die Voraussetzungen für einen höheren Pflegegrad vorliegen. Dazu kann eine erneute Begutachtung durchgeführt werden, bei der die aktuelle Pflegesituation und der veränderte Unterstützungsbedarf betrachtet werden.
Vor einer Höherstufung ist es sinnvoll, sich bewusst zu machen, was sich seit der letzten Begutachtung verändert hat. Beispielsweise kann inzwischen mehr Hilfe bei der Körperpflege, Mobilität, Medikamenteneinnahme oder Tagesgestaltung erforderlich sein. Auch Veränderungen der geistigen oder psychischen Fähigkeiten können für die Beurteilung relevant sein.
Wenn Sie unsicher sind, ob eine Höherstufung sinnvoll sein könnte, sprechen Sie uns gerne an. Als ambulanter Pflegedienst erleben wir die Versorgungssituation regelmäßig und können gemeinsam mit Ihnen betrachten, welche Veränderungen im Pflegealltag eingetreten sind.
Was bedeuten die Pflegegrade 1 bis 5?
Der festgestellte Pflegegrad richtet sich danach, wie stark die Selbstständigkeit und die Fähigkeiten im Alltag beeinträchtigt sind. Insgesamt gibt es fünf Pflegegrade:
Pflegegrad 1
Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten.
Pflegegrad 2
Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten.
Pflegegrad 3
Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten.
Pflegegrad 4
Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 5
Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
Je höher der Pflegegrad, desto umfangreicher können grundsätzlich die Leistungen der Pflegeversicherung ausfallen. Welche Leistungen im Einzelfall sinnvoll sind, hängt jedoch nicht nur vom Pflegegrad, sondern auch davon ab, wie die Pflege zu Hause organisiert wird und welche Unterstützung tatsächlich benötigt wird.
Wie viele Punkte werden für welchen Pflegegrad benötigt?
Der Pflegegrad richtet sich nicht allein nach einer einzelnen Einschränkung, sondern nach der Selbstständigkeit in verschiedenen Lebensbereichen. Bei der Begutachtung werden die Fähigkeiten und der Unterstützungsbedarf individuell bewertet.
Pflegegrad 1
unter 12,5 Punkte
Pflegegrad 2
12,5 bis unter 27 Punkte
Pflegegrad 3
27 bis unter 47,5 Punkte
Pflegegrad 3
47,5 bis unter 70 Punkte
Pflegegrad 5
70 bis unter 90 Punkte
Pflegegrad 5
90 bis 100 Punkte
Die einzelnen Bereiche werden dabei nicht einfach gleichmäßig zusammengerechnet. Beispielsweise fließt die Selbstversorgung mit 40 % in die Bewertung ein, die Mobilität dagegen mit 10 %.